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儿童急性肝炎之谜①苏格兰率先拉响警报多少国家发病率高于基线?

发布时间:2022-09-15 14:24:20 作者:欧宝体育正版下载网址 来源:欧宝平台注册app正版下载

  原标题:儿童急性肝炎之谜①苏格兰率先拉响警报,多少国家发病率高于基线的肝脏,位于我们身体的右季肋部和上腹部,在儿童中这一重量占比将更大。作为人体最大的消化腺,也是体内新陈代谢的中心站,肝脏承担着诸多功能:糖的分解、贮存糖原;参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢;解毒;分泌胆汁;吞噬、防御机能;制造凝血因子;调节血容量及水电解质平衡;产生热量等。在胚胎时期肝脏还有着造血功能。

  然而,自4月以来,英国、美国等相继报告不明原因儿童急性肝炎(Acute hepatitis of unknown aetiology in children)病例,一些5岁以下甚至不到3岁的患者,他们的肝脏出现了较为严重的炎症,早期的肝移植比例甚至达到10%左右。更为不幸的是,有患儿因此不幸去世。

  这一现象迅速引发全球关注。然而,对临床医生来说,这并不是一个新出现的问题。

  “它是一个长期存在的谜团,尤其在儿童肝衰竭的病例中,不明原因占据相当比例。但最近病例数的增长是COVID-19大流行前的4-5倍。”英国伦敦国王学院医院(KCH)儿科肝脏、胃肠及营养中心主任,肝细胞生物学和移植组组长Anil Dhawan教授在接受记者采访时如是表示。国王学院医院是全球最大的儿科肝移植中心之一,全球第一个儿童肝病专科即在那里设立。

  英国也是首个向世界卫生组织(WHO)报告不明原因儿童急性肝炎病例的国家。3月31日,苏格兰公共卫生局(PHS)收到警报,有5名3-5岁的儿童在3周内因不明原因的严重肝炎前往格拉斯哥皇家儿童医院就诊。随后,英格兰公共卫生局专门成立了一个国家事件管理小组(TMT),并对自2022年1月1日以来的患者进行回顾性审查。

  “这首先是在苏格兰发现的,那里的医生和肝病学家在将近1周的时间内,又发现了大约8名儿童,他们都有严重肝炎的证据,这是很不寻常的。”英国诺丁汉大学生命科学学院微生物学和传染病部的William Irving教授对记者表示,“但很明显,这不仅仅是在苏格兰,英格兰、威尔士、北爱尔兰都有病例。”

  其中,半数可能报告病例来自世卫组织欧洲区域,20个国家报告了460例,包括英国报告267例,占全球病例的29%。美洲区域报告的可能病例数量占第二高,为383例,其中美国305例。按国家来看,接下来报告最多的是日本和墨西哥,分别为58例。据世卫组织统计,共有报告5例以上可能病例的国家有17个。

  截至目前,世卫组织对病例的定义为:第一、确诊病例,目前并不适用;第二、可能病例,自2021年10月1日起,年龄在16岁及以下、血清转氨酶高于500 U/L的急性非A-E型肝炎患者;第三、流行病学关联,自2021年10月1日起,任何年龄的与可能病例密切接触过的急性非A-E型肝炎患者。苏格兰一位四岁的不明原因急性严重肝炎患者。

  Tayler及其同事和苏格兰公共卫生局的团队于4月14日在欧洲公共卫生领域期刊《欧洲监测》(Eurosurveillance)上发表了一篇关于自1月1日以来发现的不明原因儿童肝炎的调查文章。该文章显示,他们于1月11日提交了这例首位发现的儿童患者。1月12日,乙肝、丙肝、SARS-CoV-2、腺病毒(血液样本)检测显示均呈阴性,抗链球菌溶血素O检测(ASO)呈阳性;戊肝未检测,甲肝结果于1月31日出具,也呈阴性。

  苏格兰将需要审查的确诊病例定义为自2022年1月1日起出现原因不明的天门冬氨酸转氨酶(AST)或丙氨酸转氨酶(ALT)大于500 IU/L的任何人,年龄在10岁及以下,或与任何年龄的可能病例或确诊病例有过接触;可能病例的定义则是,自2022年1月1日起出现无任何已知原因的黄疸,年龄为10岁及以下,或是与可能病例或确诊病例的接触者。

  这样的审查进一步扩大范围至英格兰、威尔士和北爱尔兰。英国卫生安全局(UKHSA)6月23日更新的数据显示,截至6月21日,自1月1日以来,英国在16岁以下儿童中发现了258例血清转氨酶高于500 IU/L的急性非A-E型肝炎病例。其中,183例常住在英格兰,35在苏格兰,18在威尔士,22例在北爱尔兰。和前一次6月17日更新数据相比,又进一步确认了7例病例。

  值得关注的是,尽管英国各地持续有新病例报告,但英国卫生安全局认为,即使考虑到报告的滞后,每周报告的新病例数量总体上有所下降。英国的病例数(包括报告病例和回顾病例)在第13周(3月21日当周)达到顶峰,随后呈下降趋势,第20周以来(5月9日当周)每周报告病例数在10例以下。1月1日-6月13日,英国每周报告病例数。

  美国疾控中心于5月19日召集了一场临床医生交流会,阿拉巴马州公共卫生部传染病和疫情暴发部流行病学家L. Amanda Ingram透露,2021年11月4日,治疗这些儿童的临床医生通知了公共卫生当局,并召开了初步电话会议讨论观察结果和下一步措施。在讨论之后,要求将现有标本送出进行基因分型,并在可能的情况下进行测序。

  美国的这9例患儿发病前的症状持续时间从几天到一两周不等。最常见的症状是胃肠道症状,包括呕吐和腹泻,其次是发热和疲劳。在最初的体格检查中,大多数患者有巩膜发黄。而初步的生化检测令人担忧,这些患儿就诊时ALT(丙氨酸转氨酶)中位数为1724,范围为600-4695,作为参考的正常ALT值大约在14-20之间。这意味着患儿的中位数ALT是正常上限的85倍;而那些在最高范围的人ALT接近正常上限的200倍。同样,AST(天冬氨酸转氨酶)中位数也明显升高至2000附近,接近正常上限的100倍。总胆红素、INR等指标均不乐观。

  阿拉巴马州的报告病例,以及英国的不明原因儿童肝炎异常增多,使得美国疾控中心最终要求临床医生向州公共卫生当局和疾控中心报告可能的病例。他们调查的患者定义为:自2021年10月1日起,年龄小于10岁,天门冬氨酸转氨酶(AST)或丙氨酸转氨酶(ALT) 升高(500 U/L),且肝炎病因不明(无论有无腺病毒检测结果,也无论结果如何)的儿童。

  世卫组织6月24日的最新报告显示,从地理分布来看,截至6月22日的920例可能病例中,半数来自世卫组织欧洲区域(20个国家报告了460例),包括来自英国的267例(全球病例的29%)。美洲区域报告的可能病例数量为第二高(n=383例,包括美国的305例),其次是西太平洋区域(n=61)、东南亚区域(n=14)和东地中海区域(n=2)。17个国家报告了5例以上的疑似病例。

  报告称,实际病例数可能被低估,部分原因是目前强化监测计划有限。随着获得更多信息和核实数据,病例数量预计将发生变化。920例病例的世卫组织区域分布。

  初步调查显示,在22个欧洲国家和以色列的34个儿科肝脏中心中,22个中心报告在2022年1月1日至4月26日期间没有发现疑似患有严重肝炎的儿童增加,其中10个中心在此期间没有报告新的儿科肝炎患者。而所有中心均报告在过去3年里接诊过肝炎患者。2019年1月1日-2022年4月26日,欧洲参考网络34个中心报告的儿童严重肝炎或急性肝衰竭的估计人数。

  在上述调查期间,有12个中心报告了疑似病例增加,但并没有明确记录到病例数量增加。每年有16例或更多儿童肝移植病例的大型移植中心有11个,它们在2022年的头3.8个月平均报告了2.5例(范围:0-5)移植病例,而在2019年、2020年和2021年分别平均报告了4.9(范围:0-10)、3.7(范围:0-10)和4.9(范围:0-10)例移植病例。

  6月14日,国际肝脏病学顶级期刊《肝脏病学杂志》(Journal of Hepatology)在线位肝脏病领域专家联合撰写的一篇文章。作者们也表示, “我们建议谨慎对这一敏感问题做出早期或过早的结论,迄今为止,据我们所知,至少在德国和欧洲参考网络(ERN)范围内,没有出现原因不明的严重儿童急性肝炎或急性肝衰竭的显著增加。”

  同时,在2019年1月至2022年3月期间,每月分别记录到0-4岁和5-11岁儿童中因肝炎相关住院的中位数分别为22(范围=9-29)和10(范围=4-19)。与COVID-19大流行前同期相比,2021年10月至2022年3月期间,0-4岁儿童中与肝炎相关的住院人数未发现显著变化(分别为22和19.5,p=0.26),5-11岁儿童中也未发生显著变化(分别为12和10.5,p=0.42)。

  此外,2017年1月至2022年3月期间,年龄在18岁以下的人群中,每月平均发生4例(范围0-10)肝移植。与2017-2019年同期(4例)相比,2021-2022年10月(5例)每月肝脏移植数量没有显著增加(p=0.19)。不过,美国疾控中心在这项报告中也强调,报告的调查结果受到至少七个方面的限制,包括虽然肝脏移植有充分的证据,但不明原因肝炎病例此前在美国并没有报告;本分析使用不明原因的儿童肝炎的电子健康数据作为替代,评估了趋势,但确切的基线仍不清楚;住院和肝移植的数据在结果和报告之间有2-3个月的滞后,2022年3月的数据可能被低估等。

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